THE NEW HOPE FOUNDATION, INC. HOSPITAL/PHYSICIAN RELEASE FORM

(FORMA DE ALTA MÉDICO/HOSPITAL)

 

Nombre: __________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________

Dirección: ______________________________________________________________________

Ciudad: ______________ Estado: _______ Código Postal: _________ Teléfono: ______________

Doctor: _______________________________ Clínica: ___________________________________

Dirección del Doctor: _____________________________________________________________

 

Por medio de mi firma abajo, Yo autorizo liberar a THE NEW HOPE FOUNDATION, INC. la siguiente información:

 

Esta liberación es solamente con el propósito de verificar mi diagnóstico de HIV/SIDA en acuerdo con las directivas de HRSA. Toda la información es confidencial, entiendo que mi expediente está sujeto a posibles auditarías en conformidad con esta directiva. Entiendo que puedo revocar esta liberación en cualquier tiempo, excepto hasta la magnitud en que la acción ya haya sido tomada.

 

_______________________________________________     ________________________________

Firma                                                                                          Fecha

 

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Firma                                                                                         Fecha

 

VERIFICACIÓN MEDICA DE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON HIV

 

Yo certifico que: ____________________________________________ ha sido diagnosticado con enfermedad de HIV de acuerdo con la definición de los centros actuales de control y prevención de enfermedades relacionadas con HIV o SIDA.

 

Diagnóstico Actual:    HIV + Asintomático___     HIV + Sintomático ___      SIDA ___

Fecha del diagnóstico: ______________________

Factores que determinaron el diagnóstico: _______________________________________________________

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Firma del Doctor                                                                     Nombre del Doctor

 

Fecha: ________________________________

 

Por favor adjunte los resultados del laboratorio verificando el diagnóstico, junto con cualquier agregado y envíelos por correo a:

 

THE NEW HOPE FOUNDATION, INC.

629 Woodland Street

Nashville, TN 37206

 

LA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL – POR FAVOR NO LA ENVIE POR FAX