THE NEW
HOPE FOUNDATION, INC.
CONSENT
FOR THE RELEASE FOR CONFIDENTIAL INFORMATION
(CONSENTIMIENTO
PARA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL)
Yo,
__________________________________________ Autorizo
(Nombre legal del cliente)
_________________________________________________________________________,
que revele
(Persona o agencia liberando la información)
a
_______________________________________________________________________,
la siguiente
(Persona o agencia recibiendo la información)
información: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Para el propósito
de: _________________________________________________________________
Yo / Nosotros, los que
firman abajo, entendemos que podemos revocar este consentimiento en
cualquier momento excepto en la magnitud de la acción que ya
ha sido tomada en relación con el mismo. Este consentimiento
expirará al completar la transacción o 60 días,
a menos que se especifique lo contrario en este documento.
_________________________________________________________
A
LA PARTE RECIBIENDO ESTA INFORMACIÓN
Esta información
ha sido revelada a usted de archivos que son estrictamente
confidenciales. Esta confidencialidad es protegida por leyes
federales. De acuerdo a las leyes federales y otras leyes, usted no
se le permite revelar esta información a ninguna
parte sin el expreso consentimiento
escrito de la parte a quien la
información hace referencia. Esto requiere
una autorización ESPECIFICA
de esta persona.
______________________________________________
_______________________
(Firma del cliente o
guardián legal)
(Fecha)
______________________________________________
________________________
(Firma de un testigo)
(Fecha)