THE NEW HOPE FOUNDATION, INC.

 

CONSENT FOR TREATMENT

(CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO)

 

NOMBRE DEL CLIENTE: ____________________________________________________

 

NUMERO DEL CLIENTE: _________________________________________________

 

 

 

 

 

Yo, _______________________________________, Admito que se me han explicado los beneficios de Consejería. Yo aquí presente doy mi consentimiento para inscribirme en un tratamiento. Entiendo que puede incluir, entre otras, las siguientes intervenciones:

 

 

 

  • Valoración Comprehensiva

  • Consejería individual

  • Consejería familiar

  • Grupos de apoyo

  • Consejería de alcohol y drogas

  • Grupos de terapia

  • Consejería de nutrición

  • Plan de tratamiento

  • Referencias de Trabajadores Sociales

  • Responda a

 

 

 

Se me ha proveído información referente a otros recursos de la comunidad disponibles para ayudarme con mis necesidades. Yo admito que se me ha dado la oportunidad para aceptar o negar la admisión. Yo libremente escogí participar.

 

 

 

 

Firma del cliente: _____________________________________      Fecha: ____________________

 

 

Padre / Guardián: _____________________________________      Fecha: ____________________

 

 

Tecnico de clínica: ____________________________________       Fecha: ____________________